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醫療事故賠償协议书怎么写

來源:華律網 2019-03-30 40271 人看過
醫療事故賠償协议书是就醫療事故賠償事宜达成一致所签订的协议书,那么,醫療事故賠償協議書該怎麽寫呢?本文華律網律師將爲您詳細解答。

醫療事故賠償协议书怎么写

醫療事故賠償协议书

甲方:_______________ (醫療機構)

乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理条例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:

一、患者基本情況:

姓名:   年齡:   性別:   籍貫   住 址:         

身份證號:       住院號:       

疾病診斷:                       

治療結果:                       

二、 甲乙双方共同认定的醫療事故等級:       

三、 醫療事故原因:       

四、 賠償數額

1、醫療費:    元;

2、誤工費    元;

3、住院夥食補助費:    元;

4、陪護費:    元;

5、殘疾生活補助費:    元;

6、殘疾用具費:    元;

7、喪葬費    元;

8、被撫養人生活費:    元;

9、交通費:    元;

10、住宿費:    元;

11、精神損害撫慰金:    元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、誤工費、住宿费:    元(不超過2人)

合計:    

五、 賠償款給付時間:    

六、 違約責任:                        

七、 其他

1、 出院處理:            

2、 如爲死亡患者,屍體處理:            

3、 其他事項:                

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期: 年 月 日         日期: 年 月 日

證人

日期: 年 月 日

注:具體條款根據不同情況可以增減。

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